ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в _____________ класс бюджетного общеобразовательного учреждения Чувашской Республики «Чебоксарская общеобразовательная школа для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья №3» Министерства образования и молодёжной политики Чувашской Республики моего ребёнка (сына / дочь) ___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребёнка (последнее – при наличии)

Дата рождения ребёнка: «____» _______________ 20____г.

Место рождения ребёнка: ___________________________________________________________

Получатели услуги:

Мать ребёнка: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее – при наличии)

Отец ребёнка: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее – при наличии)

Иной законный представитель ребёнка:

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее – при наличии)

Адрес места жительства ребёнка, его родителей (законных представителей): _________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребёнка: ______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                     С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, уставом БОУ «Чебоксарская общеобразовательная школа для обучающихся с ОВЗ №3» Минобразования Чувашии, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а): _______________________________________

                                             подпись

 

Дата подачи заявления: «____» _________________ 20 ___года

 

 

 

 

 

_________________________________________ ______________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя                                                                                                        подпись заявителя